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Folgende sorgeberechtigte Personen (Elternteil, Vormund etc.) wurden von Ihnen über die Vorstellung informiert und erklärten sich mit der Untersuchung einverstanden *

Schule und Klasse/Kindergarten/Nachmittagsbetreuung des Kindes *

Schildern Sie kurz die Problematik bzw. den Anlass der Vorstellung bei uns *

Wurde Ihr Kind bereits in einer anderen kinder- und jugendpsychiatrischen Praxis oder Klinik oder im SPZ / Kinderklinik vorgestell? Wenn ja, wann zuletzt? *

Hausarzt / Kinderarzt des Kindes *

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Dr. Elke Breitbach